Leben Läufer gesünder? – Was die Wissenschaft über den Laufsport sagt

von Dr.med.univ. Elisabeth Smolle

(Elisabeth ist in Facharztausbildung für Innere Medizin und Pulmonologie am LKH Univ. Klinikum Graz. Sie ist begeisterte Läuferin, absolviert Distanzen von 5 Kilometern bis zum Straßen- oder Bergmarathon. Dieser Artikel vermischt wissenschaftliche Erkenntnisse aus anerkannten Fachzeitschriften mit hochgradig subjektiven Gedanken der Autorin, und soll mit einem Körnchen Salz und einem Augenzwinkern gelesen werden.)

Elisabeth Smolle

Liebe Leser, liebe Freunde und Helden des Laufsports!

Wir Läufer sind die Guten! Oder? Wir lieben das Laufen, die Bewegung. Wir sind gern „draußen“. Wir „machen was“, bei uns ist immer was los. Unter perfekten Bedingungen laufen, das kennen wir alle, das fühlt sich super an. Wenn alles perfekt passt. An einem Septembermorgen bei 12 Grad und nicht zu hoher Luftfeuchtigkeit den Sonnenaufgang beobachten. Der Schritt fühlt sich flüssig an. Wir fühlen uns erholt, haben schon 7 Kilometer hinter uns gebracht, 15 sollen es heute noch werden. Kein Problem, heute sind wir „im Flow“. Ewig weiter laufen können, so fühlt sich das heute an. Im Moment leben, kein Gedanke an unsere Sorgen und Probleme.

Zum Augenblicke dürft’ ich sagen:

Verweile doch, du bist so schön!

Es kann die Spur von meinen Erdetagen

Nicht in Aeonen untergehn. –

Im Vorgefühl von solchem hohen Glück

Genieß’ ich jetzt den höchsten Augenblick.

(J.W. von Goethe, Faust II)

Aber Hand aufs Herz – wüssten wir diese „perfekten“ Läufe so sehr zu schätzen, wenn wir die harten Einheiten nicht kennen würden? Ich persönlich glaube es nicht. Es ist ja gerade das der Reiz unseres Sports, dass es eben nicht immer perfekt ist. Wenn Laufen einfach wäre, würde es jeder machen. Egal wie gut man trainiert hat, egal wie akribisch man Erholungszeiten eingehalten hat. Manchmal fühlt sich der „Easy Run“ ja sowas von anstrengend an, und man weiß einfach nicht was man falsch gemacht hat. Man merkt es schon auf den ersten paar hundert Metern: es läuft nicht rund. Die Beine sind schwer, jeder Schritt ist einen Tick zu anstrengend. Was ist denn los, woran liegt es? Der Pace ist ein Witz, und trotzdem liegt der Puls zu hoch, man ärgert sich. Das ist „sicher psychisch“, oder? „Komm doch mal runter, entspann‘ dich“, denkt man, „versuch dich auf das Laufen zu konzentrieren, auf die Körperhaltung. Locker, leichtfüßig! G-e-n-i-e-ß-e-n! Keiner zwingt dich dazu, du machst das absolut freiwillig. Du l-i-e-b-s-t doch das Laufen. Also, was ist?“ – Zu allem Überfluss fängt es auch noch zu Regnen an, ein Lastwagen rast vorbei und verpestet die Luft. Der Magen zwickt, Seitenstechen setzt ein. Erste Zwischenzeit: 5min 47sec./km – Puls: 165. Na bravo. Am Nachmittag beim Kaffeetratsch mit der besten, nicht-laufenden Freundin erzählen wir das aber nicht. Da berichten wir nur von der „irren Morgenstimmung“, vom „genialen Gefühl beim Laufen“, ja, auch bei Regen und Nebel. Das „Gefühl“ ist einfach.immer.der.Wahnsinn. Deswegen machen wir es ja, das Laufen. Weil wir es lieben.

Und dann der schiefe Blick vom Partner, von den Geschwistern, Eltern, Oma, Opa,… „Sag‘, und das ist gesund, dass du so viel läufst?“ – „Ich kenn‘ jemanden, der kennt jemanden, von dem die Schwester war mal mit so einem Marathonläufer zusammen. Der hat eine Herzmuskelentzündung gekriegt und ist gestorben!“ – „Das kann doch nicht gesund sein.“

Ja, diese Kommentare muss man sich als Läufer eben auch gefallen lassen. Hochmütig nehmen wir diese Hinweise zur Kenntnis und denken uns unseren Teil. Nordic Walking, Pilates, Yoga, die „sanften Methoden“ zu ewiger Jugend, zu einem „perfekten“ Körper. Pff, nicht für uns. Wir gehen an unsere Grenzen, und darüber hinaus. Ohne Fleiß kein Preis. Sport ist kein lauwarmes Bad, das hat was mit Disziplin zu tun. Deswegen sind wir gesünder als „die anderen“ – weil wir eben mental stark sind, keine Frage.

Ich gebe zu, ich habe mich schon öfter insgeheim gefragt, ob Laufen wirklich so gesund ist. Klar, der Hausverstand sagt, es ist so wie bei allen anderen Dingen im Leben: die Dosis macht das Gift. Ganz klar ist auch: Übertraining, zu-viel-Sport, die Sport-Sucht – das betrifft einen verschwindend geringen Anteil der Bevölkerung. Die meisten Österreicher bewegen sich zu wenig (1) – vor allem Kinder und Jugendliche, die ja eigentlich einen natürlichen Bewegungshunger haben, erfüllen oft das von der World Health Organization (WHO) empfohlene Mindestmaß an Bewegung nicht (2).

Aber hat es nicht vielleicht evolutionsbiologisch einen tieferen Sinn, dass wir uns nach dem 6. 1000 Meter Intervall insgeheim schon ganz weit wegwünschen? Abseits der Laufbahn. Mit einem riesen Glas Limonade und einem guten Buch faul herumsitzen, das wäre jetzt genau das Richtige. Aber 8 Mal 1000 haben wir uns vorgenommen, und dabei bleibt es. Gesund? Wer weiß.

Das sagt die Wissenschaft zu dem Thema:

(Hier habe ich, ohne Anspruch auf Vollständigkeit, ein paar interessante Studien herausgesucht. Viel Spaß bei eurer Interpretation!)

  • Bewegungsverhalten in Österreich.

Gleich vorweg: Die von „Statistik Austria“ erhobenen Daten stammen aus telefonischen Umfragen. Daher würde ich einmal vorsichtig vermuten, dass einige der Befragten ihr Bewegungsverhalten eventuell überschätzt haben. Aber bessere Daten haben wir für Österreich eben nicht.

Die WHO empfiehlt mindestens 150 Minuten mäßig intensive, oder mindestens 75 Minuten intensive Bewegung pro Woche, und zusätzlich zweimal pro Woche Krafttraining (neuerdings auch als HEPA – Health-Enhancing Physical Activity) bezeichnet (3). 57% der Jugendlichen und jungen Erwachsenen erfüllen dieses Kriterium hinsichtlich der Ausdauerbewegung, bei den Erwachsenen zwischen 31 und 60 Jahren sind es nur 48% (2). Allerdings empfiehlt die WHO auch, für zusätzlichen gesundheitlichen Nutzen moderate Ausdaueraktivitäten auf 300 Minuten pro Woche, bzw. intensive Aktivitäten auf 150 Minuten pro Woche zu steigern WHO. Weiters liegen die Empfehlungen für Kinder und Jugendliche von 5-17 Jahren eigentlich bei mindestens 60 Minuten moderater bis anstrengender Bewegung pro Tag (!), mit dem ausdrücklichen Hinweis, dass mehr als 60 Minuten pro Tag zusätzliche gesundheitliche Benefits bringen (4). Warum also bezieht sich die österreichische Regierung in dem Bericht über das Bewegungsverhalten der Jugendlichen auf die WHO Empfehlungen für 18-64-jährige? Meine Gedanken zu den WHO-Empfehlungen sind, dass das Mindestmaß ohnehin nicht besonders schwierig zu erfüllen ist. 150 Minuten pro Woche mag für den nicht Sport-affinen Durchschnittsösterreicher erstmal viel klingen, ist es aber bei Licht betrachtet nicht: mit circa 22 Minuten Gehen täglich ist man dabei. Das schafft selbst die Oma, wenn sie morgens 500 Meter zum Supermarkt spaziert und die Einkaufstaschen dann auch wieder nach Hause trägt, und später am Nachmittag noch 10 Minuten im Park herumspaziert. (Oder nur 8 Minuten im Park spaziert, und dafür einmal 2 Stockwerke zu Fuß nimmt.) Schwieriger wird es für den Sportmuffel beim Krafttraining, denn da gibt es keine Ausreden – das muss man schon unter „Sport“ verbuchen und sich ein bisschen Zeit nehmen. (Die WHO gibt übrigens nicht an, wie lange oder wie kurz eine Einheit „Krafttraining“ überhaupt sein sollte, um als solches gewertet zu werden.) Ist es Krafttraining, wenn ich in der Früh 3 Sonnengrüße turne? Ist es Krafttraining, wenn ich den Rasen mähe? Wer weiß. Ich persönlich finde, Bewegung ist immer gut, aber „Krafttraining“ sollte schon gezielt durchgeführt werden. Fenster putzen, den Boden aufwischen oder eine Glühbirne wechseln ersetzt meines Erachtens Krafttraining nicht. Ich finde, Krafttraining heißt mindestens 10 Minuten (eigentlich eher 15 Minuten) gezielte Übungen zur Muskelkräftigung und Stabilität durchführen. Will heißen, es sollten so viele Wiederholungen durchgeführt werden, bis man zumindest ansatzweise Zeichen der muskulären Ermüdung spürt. Dann Satzpause, und nochmal so viele Wiederholungen wie man eben schafft. Eigentlich ist das auch dem Otto Normalverbraucher zuzumuten, dass er zweimal die Woche während den Fernseh-Werbepausen ein paar Liegestütz, Crunches oder Planks macht. Die WHO Empfehlung bzgl. Krafttraining („2x pro Woche“, ohne konkrete Zeitangabe) erfüllen übrigens 45% der 15 bis 30-jährigen und 59% der 31-60-jährigen in Österreich nicht (2).Wenig verwunderlich ist die Tatsache, dass 63% der männlichen Jugendlichen in Österreich, aber nur 47% der weiblichen Jugendlichen regelmäßig Krafttraining betreiben. Beim Ausdauersport sind allerdings auch die männlichen Jugendlichen vorn dabei: 65% erfüllen die 150 „WHO-Minuten“, aber nur 51% der jungen Frauen (2).

  • Laufen und kardiovaskuläre Gesundheit.

Ich habe es immer vermutet – Laufen „putzt die Gefäße“, der „Mist wird abtransportiert“. Oder? Den Puls raufbekommen, damit der Blutstrom das Cholesterin aus den Gefäßwänden abtransportiert. Wie ein Kärcher, so hab ich mir das immer vorgestellt. Die Ernüchterung kam, nachdem ich mich mittels wissenschaftlichen Studien informiert habe: Traurig aber war, Laufen schützt vor Herzinfarkt nicht. Eine sehr alte Studie aus dem Jahre 1987 (5) untersuchte bereits „kardiovaskuläre Ereignisse“ bei Marathonläufern: 36 Fälle von Herzinfarkten oder plötzlichem Herztod bei Marathonis, wurden in dieser Übersichtsarbeit diskutiert. Das mittlere Alter dieser 36 Männer betrug nur 43,8 Jahre. 71% dieser Personen zeigten bereits vor dem Ereignis Symptome der koronaren Herzkrankheit („Druck auf der Brust“), welche aber lt. der Studie „ignoriert wurden“, bzw. „es wurde einfach weiter trainiert“. 50% der kardialen Ereignisse traten während oder in den 24 Stunden nach einem Wettkampf oder einem harten Training auf. (Ja, nur 50%!) Die Conclusio aus dieser Studie ist, dass Marathonläufer, besonders diejenigen mit positiver Familienanamnese hinsichtlich Herzinfarkt oder Schlaganfall, sich nicht „immun“ gegen kardiale Ereignisse wähnen sollten (5). Eine rezentere Arbeit aus 2008 kam zu einem ähnlichen Ergebnis: „Das Auftreten koronarer Verkalkungen bei vermeintlich gesunden Marathonläufern wird durch konventionelle Risikostratifizierung häufig unterschätzt“, heißt es da (6). 108 als „gesund“ eingestufte Marathonläufer mit einem Alter von mindestens 50 Jahren und einer Mindestanzahl an 5 insgesamt absolvierten Marathons wurden untersucht (6). Eine Kontrollgruppe wurde zum Vergleich herangezogen. Obwohl das kardiovaskuläre Risiko lt. dem Framingham Risk Score (bezogen auf Alter, Cholesterinwerte, Blutdruck, Rauchverhalten und Diabetes) niedriger war als bei der Kontrollgruppe, waren die Marathonis ebenso „verkalkt“ wie die Kontrollgruppe. Auch wurde ein positiver Zusammenhang zwischen der Anzahl an absolvierten Marathons und der Menge an koronarem Kalk festgestellt. Verglichen mit Kontrollpersonen, die lt. dem errechneten Framingham Risk Score dasselbe kardiovaskuläre Risiko hatten, zeigten sogar niedrigere Raten der koronaren Verkalkung als die Läufer! Ich kann nur vermuten, dass das mit dem Stress durch Training, und dem nicht-Einhalten von Erholungsphasen zu tun hat? (Oder mit dem Stress, der zusätzlich durch derartige Studien bei gesundheitsbewussten Marathonis ausgelöst wird? *ironie*)

Wenigstens ist die Tatsache beruhigend, dass Troponin, ein Marker der normalerweise in der Notaufnahme bei Verdacht auf einen Herzinfarkt im Blut des Patienten bestimmt wird, zwar bei Marathonläufern zeitweise erhöht ist, allerdings keinen Rückschluss auf das kardiale Risiko zulässt (7): Troponin kann bei extremer Ausdauerbelastung im Blut erhöht sein (der Klassiker: direkt nach dem Marathonlauf), dies ist aber ein Zeichen der zwischenzeitlichen vermehrten Belastung des Herzmuskels (was ihr Wissenschaftler nicht sagt!), und das Troponin liegt nach einigen Stunden bis Tagen der Regeneration wieder im Normbereich. Auch tröstlich: Lt. dieser Studie war die gesamt-Mortalität (d.h. Tod aufgrund aller möglichen Ursachen) bei Marathonläufern und Kontrollpersonen immerhin gleich (7). (Na super! – Und ich dachte, das schweißtreibende Marathontraining verschafft mir gesundheitliche Vorteile…)    

Andererseits: Eine Studie aus 2017, wo 26 weibliche Marathonis, die mindestens einen Marathon pro Jahr für 10-25 Jahre absolviert hatten, befragt worden waren, zeigte kardiovaskuläre Benefits für diese Subgruppe: Im Vergleich mit der nicht-Marathon-laufenden Kontrollgruppe zeigten die Marathonläuferinnen signifikant weniger Kalkablagerungen in den Coronarien, einen niedrigeren Ruhepuls, ein niedrigeres Körpergewicht und niedrigere Triglycerid-Levels als die unsportlichen Kontrollpersonen. Ein Grund zur Freude, liebe Laufkolleg(innen) (8)!

  • „Mentale Aspekte“.

Das ist natürlich wissenschaftlich nicht belegt, aber ich bin fest davon überzeugt: Läufer ticken anders. Nicht alle ticken gleich, aber definitiv nicht so wie „die anderen“. Wozu gehörst du, lieber Leser? Zu den ehrgeizigen Eigenbrötlern, die jeden Trainingsplan bis ins kleinste Detail befolgen, zur Sicherheit noch ein paar Kilometer mehr laufen und vor dem Wettkampf allerhand Wundermittel zur Leistungssteigerung einwerfen? Oder zu den unverbesserlichen Positivdenkern, die sich selbst bei Kilometer 35 und todbringenden Ganzkörperschmerzen noch einreden, dass das total Spaß macht? Oder bist du ein Träumer, der beim Laufen komplett abschaltet und in eine andere Welt abtaucht (die Welt der zyklisch wiederkehrenden Gedanken, Ohrwürmer aus den Charts, plötzlichen Aggressionen, die sich auf wundersame Weise von selbst lösen, u.v.m.)? Oder liebst du es einfach, an deine Grenzen zu gehen, zu spüren dass es jetzt schneller nicht mehr geht, dass du keine Minute länger dieses Tempo durchhalten kannst, dass die Lunge brennt und die Beine einfach nicht mehr können?

Ebenfalls nicht belegt ist meine Vermutung, dass die Disziplin, die man als Läufer nun mal an den Tag legen muss um halbwegs akzeptable Zeiten abzuliefern, auch mit mehr Erfolg im Beruf, und größerer Resilienz bei jedweder Stresssituation korreliert.

Eine Studie hat 125 Läufer, die sich auf einen Marathon vorbereiteten, hinsichtlich ihrer psychischen und mentalen Strategien untersucht (9). Als primäre Endpunkte der Studie wurden die Zielzeit und das Auftreten von Verletzungen herangezogen. Mentaltraining war ebenfalls Teil der Marathonvorbereitung – in dieser Studie konnte ein Einfluss von Mentaltraining auf die Leistung beim Marathon jedoch nicht bestätigt werden (9). Nicht verwunderlich ist die Tatsache, dass häufige Tempotrainings oder Intervall-Läufe mit erhöhter Verletzungswahrscheinlichkeit assoziiert waren. Eine interessante Studie aus 2017 beschäftigte sich mit der Frage, ob gesteigerte Motivation für das Marathontraining protektiv gegen Verletzungen ist, oder Verletzungen eher fördert. Es wurden 717 Marathonläufer zu ihrer Motivation vor einem Marathon befragt. Erhoben wurde z.B., wie hoch die Probanden ihre Fähigkeit einschätzten, trotz Schmerzen weiter zu laufen, und wie hoch die eigene Motivation, sowie die Verletzungsanfälligkeit eingeschätzt wurden. Je höher die Selbsteinschätzung der Verletzungsgefahr war, umso niedriger lag die Motivation für das Marathonlaufen (10). Das heißt: Wer sich für einen harten Knochen hält, der die harte Marathonvorbereitung ohne Verletzung übersteht, hat grundsätzlich mehr Motivation. Positiv denken ist also angesagt!

(Leider konnte ich auf die Schnelle keine Studie finden, die das besagt was ich so gerne einmal schwarz auf weiß lesen würde: dass (Marathon-) Läufer generell mehr Disziplin, Motivation und Durchhaltevermögen an den Tag legen als Kontrollpersonen. Aber wer weiß, vielleicht stimmt das ja auch gar nicht?) 

  • Der Klassiker – Lauf-bedingte Krankheiten und Verletzungen.

Mädels, habt ihr schon mal etwas von der „Female Athlete Triad“ gehört? Gemeint ist die Kombination aus zu viel Training und zu wenig Energiezufuhr, dadurch bedingtes Ausbleiben der Regelblutung und verminderte Knochendichte (11). Obwohl in Sportlerkreisen oft darüber geschwiegen wird, sind viele ehrgeizige Läuferinnen, zumindest phasenweise, von diesem Syndrom betroffen. (Es soll ja sogar Mädchen geben, bei denen die Regelblutung bereits aufgrund von Prüfungs-Stress oder bei einem Auslandsaufenthalt ausbleibt!) Wer sich also durch hohe Trainingsumfänge, wenig Schlaf, zu wenige Kalorien und mentalen Stress selbst unter Druck setzt („ich muss besser werden, härter, schneller, weiter,…“), läuft schnell Gefahr seinem Körper langfristig zu schaden. Eine Befragung zu diesem Thema unter Ultra-Marathonläuferinnen zeigte, dass 92,5% der Teilnehmerinnen noch nie etwas von der Female Athlete Triad gehört hatten! 44,1% unter 306 befragten Athletinnen zeigten jedoch bereits Anzeichen der Female Athlete Triad (11). Ein Drittel der Ultra-Läuferinnen zeigten ein gestörtes Essverhalten (bewusste Kalorienrestriktion, um leichter und dadurch schneller zu werden, obwohl das Körpergewicht schon in einem sehr niedrigen Bereich lag). Die Autoren der Studie schlussfolgern, dass bessere Aufklärung über die Konsequenzen von zu rigidem Training, gestörtem Essverhalten und dem Ausbleiben der Regelblutung unter Läuferinnen erfolgen sollte.

Zu denken gibt uns an dieser Stelle jedoch eine deutsche Studie aus 2015, die zwar zeigt, dass Körpergewicht, der Body Mass Index und der Körperfettanteil bis zu einem gewissen Grad die Laufleistung (Geschwindigkeit) beeinflussen, wenn diese Faktoren beim Athleten XY optimiert werden (12). Andererseits zeigt diese Arbeit auch klar, dass vor allem für lange Distanzen wie Marathons oder Ultra-Marathons Lauf-Erfahrung (Zahl der erfolgreich absolvierten Rennen), und bisher erreichte Bestzeiten, deutlich aussagekräftiger in Bezug auf den Trainingserfolg waren, als Körpergewicht und Körperfettanteil (12).

Und jetzt die gute Nachricht an alle laufenden Mädels: Lt. einer Übersichtsarbeit zum Thema Lauf-assoziierte Verletzungen sind Frauen generell weniger von diesen Verletzungsmustern betroffen als ihre männlichen Trainingskollegen (13). Wer in der Vergangenheit schon mal verletzt war, oder bereits eine Operation aufgrund einer trainings-bedingten Verletzung hinter sich hat, neigt lt. dieser Arbeit auch in Zukunft eher zu Verletzungen. Je älter die Probanden, je häufiger auf Asphalt (anstatt auf Wiese/Waldboden) gelaufen wurde, je häufiger an Volldistanz-Marathons teilgenommen wurde und je höher die wöchentlichen Gesamtkilometer lagen, umso höher war die Verletzungsgefahr. (Hätten wir uns ja denken können!) Auch eine Lauferfahrung von < 2 Jahren, oder nach langer Pause erst kürzlich wieder mit dem Training begonnen zu haben, fördert offenbar Verletzungen (13).

Fazit: Bitte übertreibt es nicht, liebe Läufer. Hört auf euren Körper. Ich kenne das selbst: loslaufen, auch wenn das Sprunggelenk ein bisschen zwickt. 15 Kilometer, aber dafür ein bisschen langsamer als sonst. Oder vielleicht doch schneller? Nach 2 Kilometern werden die Schmerzen irgendwie besser, ich schwöre! – Macht das nicht! Lieber 2 Trainings sausen lassen, als 2 Monate nur auf dem Crosstrainer zu vergammeln. Und brav die Stabis machen!

Ist Laufen nun gesund? Das soll jeder nun selbst beurteilen. Und es gibt Studien zu diesem Thema wie Sand am Meer, also bitte, ihr Lauf-Freaks, informiert euch selbst.

Ich ziehe meinen ganz persönlichen Schluss aus o.g. Daten und Fakten: Wer das Laufen als reine Qual empfindet, wer sich jedes Mal unter enormer Willenskraft in die Botanik rausprügelt weil er denkt, das sei so unglaublich gesund, und würde ihn gegen alle möglichen Lebensstil-assoziierten Erkrankungen immun machen, der kann es gleich lassen. An alle die das Laufen leben und lieben – bitte einfach weiter machen.

Herzlichst, eure Liesl  

Referenzen

(1) Statistik Austria. Österreichische Gesundheitsbefragung 2014. Available at: http://www.statistik.at/web_de/statistiken/menschen_und_gesellschaft/gesundheit/gesundheitsdeterminanten/koerperliche_aktivitaet/index.html. Accessed 18.09.2019, 2019.

(2) Bundesministerium für Familien und Jugend. 7. Bericht zur Lage der Jugend in Österreich. Available at: https://www.parlament.gv.at/PAKT/VHG/XXV/III/III_00330/imfname_578226.pdf. Accessed 18.09.2019, 2019.

(3) World Health Organization. Physical activity recommendations for 18-64 year-olds. Available at: https://www.who.int/dietphysicalactivity/physical-activity-recommendations-18-64years.pdf. Accessed 18.09.2019, 2019.

(4) World Health Organization. Physical activity recommendations for 5-17 year-olds. Available at: https://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_young_people/en/. Accessed 18.09.2019, 2019.

(5) Noakes TD. Heart disease in marathon runners: a review. Med Sci Sports Exerc 1987 Jun;19(3):187-194.

(6) Mohlenkamp S, Lehmann N, Breuckmann F, Brocker-Preuss M, Nassenstein K, Halle M, et al. Running: the risk of coronary events : Prevalence and prognostic relevance of coronary atherosclerosis in marathon runners. Eur Heart J 2008 Aug;29(15):1903-1910.

(7) Mohlenkamp S, Leineweber K, Lehmann N, Braun S, Roggenbuck U, Perrey M, et al. Coronary atherosclerosis burden, but not transient troponin elevation, predicts long-term outcome in recreational marathon runners. Basic Res Cardiol 2014 Jan;109(1):391-013-0391-8. Epub 2013 Nov 19.

(8) Roberts WO, Schwartz RS, Kraus SM, Schwartz JG, Peichel G, Garberich RF, et al. Long-Term Marathon Running Is Associated with Low Coronary Plaque Formation in Women. Med Sci Sports Exerc 2017 Apr;49(4):641-645.

(9) Hamstra-Wright KL, Coumbe-Lilley JE, Kim H, McFarland JA, Huxel Bliven KC. The influence of training and mental skills preparation on injury incidence and performance in marathon runners. J Strength Cond Res 2013 Oct;27(10):2828-2835.

(10) Chalabaev A, Radel R, Ben Mahmoud I, Massiera B, Deroche T, d’Arripe-Longueville F. Is motivation for marathon a protective factor or a risk factor of injury? Scand J Med Sci Sports 2017 Dec;27(12):2040-2047.

(11) Folscher LL, Grant CC, Fletcher L, Janse van Rensberg DC. Ultra-Marathon Athletes at Risk for the Female Athlete Triad. Sports Med Open 2015;1(1):29-015-0027-7. Epub 2015 Sep 9.

(12) Knechtle B, Stiefel M, Rosemann T, Rust C, Zingg M. Running and the association with anthropometric and training characteristics. Ther Umsch 2015 May;72(5):343-355.

(13) van der Worp MP, ten Haaf DS, van Cingel R, de Wijer A, Nijhuis-van der Sanden MW, Staal JB. Injuries in runners; a systematic review on risk factors and sex differences. PLoS One 2015 Feb 23;10(2):e0114937.